和歌山県立医科大学第1外科

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胸腔鏡下手術の概要

■胸腔鏡下手術とは

 呼吸器外科領域で扱うのは、肺と縦隔の疾患です。肺に病変があれば肺を切り取り、縦隔に腫瘍があればそれを摘出する手術を行います。 従来は大きく胸を開いて、直視下に、胸に手を入れて手術するのが普通でした。大きく胸を開くと痛みが強く、また手術の後しばらくの間は胸の動きが悪くなって、呼吸の力が落ちます。そこでできるだけ体に加わる害(侵襲)を少なくするために、呼吸筋や呼吸補助筋を切らないようにしたり創を小さくしたりと工夫をしていましたが、胸の中で安全な操作をするためにはどうしてもある程度の創の大きさが必要でした。胸腔鏡手術では、細いカメラで胸の中をのぞきながら特別に工夫された細長い道具を使用することで、胸を大きく開くことなく小さな創のみで手術することが可能です。CCDカメラを使って手術をビデオモニタ画面に映し出すことから、英語ではVideo Assisted Thoracoscopic Surgery(VATS)またはVidea Assisted Thoracic Surgeryと言われます。

■手術器具、機械について

 カメラや鉗子類を胸に入れる通路になる器具を「ポート」と呼びます。通常、カメラを入れるポート(創)と器械(鉗子類)を入れるポートを2〜3カ所に置くのが一般的です。複雑な手術の時はポートが多く必要になりますし、単純な手術の時には少なくてすみます。ポートの径(太さ)は使用したい器具によって選ばれます。一般に使われるカメラは10mm径、鉗子は5mmから10mm径で、それらが通せる太さのポートを選びます。最も細いカメラと鉗子は3mmや2mm径のものがあり、針のように細いポートを使用します。ポート径が小さいと傷は小さくてきれいに治りますが、細い道具しか使えません。細いカメラは視野が狭く、小さな鉗子は把持力が劣ります。ポートの径の大きさくらいでは侵襲に大きな違いはありませんが、疾患や手術によって可能であれば細いポートを使用するように、術者が使い分けています。

 切る、はがす、縫うなどの手術の手技は胸腔鏡下手術でも通常の開胸手術と同様ですが、器械を動かせる角度や範囲に制限が加わるため熟練を要します。そこでたとえば、肺を切ると同時に縫合までやってしまう自動縫合器や、血管を結紮するクリップなどがよく用いられています。どちらも以前からある器械ですが、腹腔鏡や胸腔鏡下手術で使用できるような形に改良され、大きく貢献しています。また、通常の開胸手術で使用する道具類をポートを通せるように細長くするだけでなく、種々の作業に適した形の特殊な鉗子やその他の器械が考案されています。

■胸腔鏡下手術の長所と短所

 胸腔鏡手術の長所はなんと言っても創が小さくてすむことです。また、高性能のCCDカメラを使用することで、肉眼よりずっと微細な構造を観察することができます。
ところがテレビ画面に映し出される画映像は二次元で、奥行きがわかりづらく手術操作には慣れが必要です。カメラを二つ使ったり、特殊な眼鏡を使って立体的に見せる装置はありますが、まだ一般的ではありません。
また、カメラが映し出すことができる範囲はかぎられており、視野を移動させるにはカメラを移動させなければなりませんし、全体像を見るのは困難なこともあります。

 外科医は通常の手術ではよく、「触って確かめる」と言うことをしますが、胸腔鏡手術の場合にはそれができません。このため肺の表面からは見えない小さな病変を探すのには工夫が必要です。手術の直前にCTを使って、病巣の近くにマーカーを置いたり、色を付けておいたりして、病巣を発見しやすいようにしています(CTガイド下マーキング)。直接指で触ることができない代わりに様々な道具も工夫されており、術者の好みによって使い分けられています。
これらの理由から、胸腔鏡手術には、小さな創から胸腔鏡と胸腔鏡用の器具のみを使ってビデオモニタ画面映像のみを見て行う方法と、やや大きめの創から直接肉眼でも胸の中を見ながら行う方法とがあります。

■胸腔鏡手術の適応

 その侵襲の少なさ(少ないと言われている)から、胸腔鏡手術が初期に最も貢献したと思われるのは、検査的な手術です。以前には肺に小さな影があってもそれを診断するには大きな手術が必要な場合があり、半年一年と経過観察されることがしばしばありました。少なくとも小さな傷で「肺の影」を取れるので、胸腔鏡手術が普及してからはそのような病変を比較的安易に切り取って調べることが行われるようになりました(胸腔鏡下肺生検、胸腔鏡下肺部分切除術)。切り取った病変は組織学的に診断され、病気と病期に応じた手術を行うわけです。この時、治療のための手術は日を改めなくても、「迅速組織診断」と言う方法を行えば手術中に診断することが可能で、直ちに手術に進むことができます。(術中迅速組織診断、術中迅速診断、術中凍結切片)

 最近のヘリカルCTなど画像技術の進歩により、以前は発見できなかったような小さな「影」(肺結節やその他の病変)が多く発見されるようになるにつれて、非侵襲的な方法での組織学的診断が難しくなっていますので、胸腔鏡下手術による「肺野小病変」の切除はますます増加しています。

 疾患の治療としてはまず自然気胸に対する手術から始まりました(ブラ切除術、肺縫縮術)。多くの施設から手術成績が報告されましたが、再発率は胸腔鏡下手術の方が開胸手術よりやや高目でした。原因として挙げられたのは、胸腔鏡下手術に特徴的なものとして、ブラ、ブレブ(気胸の原因)の見落としでした。手術に不慣れなため、肺の切り取り方のデザインにも無理があったようです。症例を重ねるにつれ、成績は向上しました。

 れらの手術は肺の比較的表面に限られた手術で、大きな血管の処理などの複雑な手技を伴わず、比較的安全に行えます。胸腔鏡下肺部分切除やブラ切除術の場合、最短で術後3日程度で退院することができます。

 縦隔腫瘍の胸腔鏡下摘出術は、良性腫瘍に適応があり広く行われるようになっています。なかでも神経原性腫瘍はよい適応です。胸腺腫の手術や、重症筋無力症に対する拡大胸腺摘出術は、施設によって胸腔鏡下に行うところもありますが、切除範囲が不十分になるとの意見があり、一般的ではありません。

 さて、肺癌標準手術である肺葉切除術+縦隔リンパ節郭清に関してです。肺葉切除は早くから技術的には可能でしたが、リンパ節郭清が不十分になる可能性から、比較的早期の症例や、ハイリスクの症例にのみ行われていました。現在ではリンパ節郭清も十分に行えるようになって来ましたが、その適応については施設間で一定しません。多くは臨床病期IA期(腫瘍径≦3cmでリンパ節転移がない)の症例に限定しているようです。

 当科では小開胸下に胸腔鏡を併用して肺癌手術を行っており、特に適応基準を定めていませんが、腫瘍径はおおむね3〜4cm以内としています。

■最後に

 このように、現在胸腔鏡はあらゆる疾患の手術に応用されるようになっています。胸腔鏡に限らず、鏡視下手術は今後カメラや鉗子を術者が操作するロボットによって動かすようになり、さらに精密な手術が可能になるといわれています。しかし、標準的手術手技の確立や手術を行う外科医の資格認定など多くの問題が残されており、今後の課題といえるでしょう。

 

 
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